Bitte füllen Sie folgendes Formular aus und senden es ab - dies hilft uns sehr!.

Bitte sagen Sie uns Ihren Namen...

 

Bitte hier Ihren Vornamen

 

und hier Ihren Nachnamen

 

     

Welches ist Ihre primäre Fachrichtung?

 

Eine andere, als die in der obigen Liste
genannten primären Fachrichtungen

     

Sind Sie auf diesem Gebiet Facharzt?

 

ja   nein
  

     

Welche sind Ihre weiteren Fachrichtungen?

 

 

 

 

Welche Sprachen sprechen Sie?
(um sich einigermaßen zu verständigen)

   

Deutsch

Englisch

Französisch

Arabisch

Fasi / Dari

Persisch

Serbokroatisch/Bosnisch

Kurdisch

Kyrillische Schrift

Arabische Schrift

andere

     

Wir benötigen Ihre Praxisadresse sowie Telefon und Email:

 

 

Strasse inkl. Hausnummer

 

Postleitzahl

 

Stadt

 

Telefonnummer / Handy

 

Ihre direkte Email

 

     

Zur Behandlung in Ihrer Praxis:

 

 

Würden Sie auch ohne Vorliegen eines grünen Versicherungsscheins behandeln?

 

ja     nein
   

Welche Sprechzeiten haben Sie?

 

Bieten Sie ein Zeitfenster für eine
Sprechstunde für Flüchtlinge ohne Termin an?

... wenn ja, bitte nebenstehend nennen,
... wenn nein, bitte keinen Eintrag.

Bitte lesen Sie auch die unten stehende Anmerkung! (*)

 

Wie viele Flüchtlinge können Sie
als Patienten maximal annehmen?

 

 

pro Tag

 

pro Woche

 

 

 

 

Hier ist Platz für wichtige Bemerkungen von Ihnen:

 

       

Wir freuen uns sehr, dass Sie uns unterstützen wollen!  

(*) Anmerkung: Für uns ist es am besten, wenn Sie uns ein oder zwei Zeitfenster einrichten, an denen Flüchtlinge ohne Termin kommen dürfen. Es ist schwierig für uns, wenn wir uns um Terminvereinbarungen kümmern müssen. Mit einigen niedergelassenen Praxen arbeiten wir schon so, und das läuft sehr gut. Wenn die Zeitfenster am Randbereich der Sprechstunde liegen, dann gehen die Ärzte einfach früher oder arbeiten administrativ, falls keine Flüchtlinge kommen.

Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir dieses Kontaktformular benötigen, da wir die vielen Anfragen sonst nicht mehr bearbeiten / bewältigen können. Bitte füllen Sie das Kontaktformular unbedingt vollständig aus - sonst können wir nicht beurteilen, wie wir Sie richtig einsetzen und kontaktieren können. Sobald Bedarf für Sie besteht, melden wir uns umgehend bei Ihnen. Es wird auch ein Einführungsgespräch geben.

Dokumente

In diesem Bereich stellen wir alle Dokumente zur Verfügung, die bei unserer bisherigen Arbeit entstanden sind.

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